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《医疗保障基金使用监督治理条例》公布,当成立定点医药机构、人员等信用治理制度

 《医疗保障基金使用监督治理条例》公布

  中华人民共和国国务院令 

  第735号

  《医疗保障基金使用监督治理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过,现予公布,自2021年5月1日起施行。

  总 理  李克强

  2021年1月15日

  医疗保障基金使用监督治理条例 

  第一章 总  则 

  第一条 为了加强医疗保障基金使用监督治理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,按照《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定,制订本条例。

  第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督治理。

  第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心,保障程度与经济社会成长程度相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。

  第四条 医疗保障基金使用监督治理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

  第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督治理工作的领导,成立健全医疗保障基金使用监督治理机制和基金监督治理执法体制,加强医疗保障基金使用监督治理能力建设,为医疗保障基金使用监督治理工作提供保障。

  第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督治理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督治理工作。

  县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督治理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督治理工作。

  第七条 国家鼓励和撑持欧冠决赛买球-欧冠决赛买球官网媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障常识的公益宣传,并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

  县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式,听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见,畅通社会监督渠道,鼓励和撑持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

  医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药办事行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。

  第二章 基金使用 

  第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

  医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制订。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制订本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和尺度,并报国务院医疗保障行政部门备案。

  第九条 国家成立健全全国统一的医疗保障经办治理体系,提供尺度化、规范化的医疗保障经办办事,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

  第十条 医疗保障经办机构应当成立健全业务、财政、安全和风险治理制度,做好办事协议治理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并按期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

  第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构成立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并按照保障公众健康需求和治理办事的需要,与定点医药机构协商签订办事协议,规范医药办事行为,明确违反办事协议的行为及其责任。

  医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订办事协议的定点医药机构名单。

  医疗保障行政部门应当加强对办事协议订立、履行等情况的监督。

  第十二条 医疗保障经办机构应当按照办事协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。

  定点医药机构应当按照规定提供医药办事,提高办事质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。

  第十三条 定点医药机构违反办事协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行办事协议,按照办事协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药办事,直至解除办事协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

  医疗保障经办机构违反办事协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  第十四条 定点医药机构应当成立医疗保障基金使用内部治理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用治理工作,成立健全查核评价体系。

  定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,按期查抄本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

  第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药治理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药办事,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度查抄、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超尺度收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和办事设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

  定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等不凡情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药办事的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

  第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财政账目、会计凭证、处方、病历、治疗查抄记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统周全准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门陈述医疗保障基金使用监督治理所需信息,向社会公开医药费用、费用布局等信息,接受社会监督。

  第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

  参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因不凡原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证实。

  参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

  参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询办事,对医疗保障基金的使用提出改进建议。

  第十八条 在医疗保障基金使用过程中,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他不法收入。

  第十九条 参保人员不得操作其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他不法利益。

  定点医药机构不得为参保人员操作其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他不法利益提供便当。

  第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证实、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药办事项目等方式,骗取医疗保障基金。

  第二十一条 医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

  第三章 监督治理 

  第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督治理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、彼此配合,成立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督治理工作。

  医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗办事行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

  第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制订办事协议治理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并按期修订办事协议范本。

  国务院医疗保障行政部门制订办事协议治理办法,应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

  第二十四条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督治理方式,推广使用信息技术,成立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程治理,确保共享数据安全。

  第二十五条 医疗保障行政部门应当按照医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定查抄重点,组织开展专项查抄。

  第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督治理、财政、公安等部门开展联合查抄。

  对跨区域的医疗保障基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门查抄。

  第二十七条 医疗保障行政部门实施监督查抄,可以采纳下列办法:

  (一)进入现场查抄;

  (二)询问有关人员;

  (三)要求被查抄对象提供与查抄事项相关的文件资料,并作出注释和说明;

  (四)采纳记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

  (五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

  (六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展查抄;

  (七)法律、法规规定的其他办法。

  第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

  第二十九条 开展医疗保障基金使用监督查抄,监督查抄人员不得少于2人,并且应当出示执法证件。

  医疗保障行政部门进行监督查抄时,被查抄对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍查抄或者谎报、瞒报。

  第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在查询拜访期间,医疗保障行政部门可以采纳增加监督查抄频次、加强费用监控等办法,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合查询拜访的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经查询拜访,属于骗取医疗保障基金支出的,遵照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。

  参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合查询拜访的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经查询拜访,属于骗取医疗保障基金支出的,遵照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。

  第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政惩罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩;作出行政惩罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

  第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的被查询拜访对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督治理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、不法向他人提供当事人的个人信息和商业奥秘。

  第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当成立定点医药机构、人员等信用治理制度,按照信用评价等级分级分类监督治理,将日常监督查抄成果、行政惩罚成果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。

  第三十四条 医疗保障行政部门应当按期向社会公布医疗保障基金使用监督查抄成果,加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度,接受社会监督。

  第三十五条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

  医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

  第四章 法律责任 

  第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

  (一)未成立健全业务、财政、安全和风险治理制度;

  (二)未履行办事协议治理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

  (三)未按期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

  第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证实、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药办事项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药办事;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  (一)分解住院、挂床住院;

  (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度查抄、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药办事;

  (三)重复收费、超尺度收费、分解项目收费;

  (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和办事设施;

  (五)为参保人员操作其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他不法利益提供便当;

  (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

  (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

  第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  (一)未成立医疗保障基金使用内部治理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用治理工作;

  (二)未按照规定保管财政账目、会计凭证、处方、病历、治疗查抄记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

  (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

  (四)未按照规定向医疗保障行政部门陈述医疗保障基金使用监督治理所需信息;

  (五)未按照规定向社会公开医药费用、费用布局等信息;

  (六)除急诊、抢救等不凡情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药办事;

  (七)拒绝医疗保障等行政部门监督查抄或者提供虚假情况。

  第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药办事,直至由医疗保障经办机构解除办事协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

  (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证实材料,或者串通他人虚开费用单据;

  (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证实、会计凭证、电子信息等有关资料;

  (三)虚构医药办事项目;

  (四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

  定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

  第四十一条 个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

  (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

  (二)重复享受医疗保障待遇;

  (三)操作享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他不法利益。

  个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证实、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药办事项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除遵照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他不法收入的,充公违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

  第四十三条 定点医药机构违反本条例规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构治理活动,由有关部门依法给予处分。

  第四十四条 违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,充公违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  第四十五条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、充公的违法所得依法上缴国库。

  第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员,泄露、篡改、毁损、不法向他人提供个人信息、商业奥秘的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

  第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督治理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。

  第四十八条 违反本条例规定,组成违反治安治理行为的,依法给予治安治理惩罚;组成犯罪的,依法追究刑事责任。

  违反本条例规定,给有关单位或者个人造成损失的,依法承担补偿责任。

  第五章 附  则 

  第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督治理,参照本条例执行。

  居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

  第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。


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